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[농어촌학생 특별전형]
농어촌학생 지원 자격 확인서
? 지원자 인적사항
지원 모집단위
수험번호
성명
생년월일
? 지원 자격 확인
국내 고등학교 졸업(예정)자로서 지방자치법 제3조에 의한 읍?면(광역시, 도?농 통합시의 관할구역 안에 있는 읍?면 포
함) 소재 또는 도서?벽지 교육진흥법 시행규칙 제2조에 따른 도서?벽지의 지역 소재 중?고등학교에서 중학교 입학부터
지원
고등학교 졸업 시까지 전 교육과정을 이수하고, 중?고등학교 재학기간 중 본인 및 부모 모두가 상기 법령에 의거 해
자격
당 지역에서 거주하고 해당 고등학교장의 확인을 받은 자(강원도 태백시 포함)로, 2017학년도 대학수학능력시험 본
대학교 지정 응시 영역에 응시한 자
? 중?고등학교 재학사항 ※ 최근 학교 순으로 작성
재학 기간
학교 명
학교 주소
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
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도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
~
도(시)
군(구)
읍 ? 면(동)
상기 내용은 사실과 같으며, 위 학생은 한국외국어대학교 2017학년도 정시모집 농어촌학생 특별전형
지원 대상자임을 확인합니다. 만일 농?어촌지역 또는 도서?벽지 지역 거주 내용(사항)이 사실이 아닌
것으로 밝혀질 경우 발생하는 불이익에 대해서는 지원자에게 책임이 있음을 확인합니다.
2017. 1.
고등학교장 직 인
한국외국어대학교 총장 귀하
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