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[별지 제7호서식] (개정 2022.6.14)
연구실사고조사표
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
(앞쪽)
[ ]대
학
[ ]연구기관
기관
기관명
[ ]기업부설(연) [ ]그 밖의
유형
기관
주소
사고일시
년
월
일
시
학과(부서)명:
사고
사고 발생 원
장소
연구실명:
(연구 분야 :
)
인 및 발생
연구활동
연구활동 수행 인원, 취급 물질ㆍ기계ㆍ설비, 수행 중이던 연구
1)
경위
내용
활동의 개요 등 기록
사고 발생 당
불안전한 연구실 환경, 사고자나 동료 연구자의 불안전한 행동
시 상황
등 기록
후유
상해
상 해
치료
장해
출생
상해
상해
ㆍ질병
보상
보상
2)
성명 성별
신분
ㆍ질병
(예상)
여부
3)
연도
부위
유형
완치
여부
금액
4)
코드
기간
(1∼
여부
14급)
인적
①
피해
피해
②
현황
③
④
⑤
※ 인적 피해가 5명을 초과하는 경우, ‘인적 피해 현황’부분만 별지로 추가 작성해 주시기 바랍니다.
물적
피해물품
피해금액
약
백만원
피해
조치 현황
보고 시점까지 내부보고 등 조치 현황 및 향후 계획(치료 및 복구 등)
및 향후 계획
기록
재발방지대책
(상세계획은 별첨)
[ ] 실시(실시일:
)
점검ㆍ진단
[ ] 미실시(사유:
)
연구실
[ ] 가입(가입일:
)
안전관리 현
보험가입
[ ] 미가입(사유:
)
황
[ ] 실시(실시일:
)
안전교육
[ ] 미실시(사유:
)
재발 방지 대책 상세 계획
별첨
사고장소 현장 및 피해 사진 등
연구주체의 장
(서명 또는 인)
관계자 확인
연구실안전환경관리자
(서명 또는 인)
(
년
월
일)
연구실책임자
(서명 또는 인)

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