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휴직자 복무상황 신고서
휴직자 복무상황 신고서
(제29조의2 제3항 관련)
1. 소 속
2. 직 급
3. 성 명(생년월일)
4. 휴직종류
질병휴직/ 육아휴직/ 가족돌봄휴직 등
5. 휴직기간
6. 휴직실적
최근 5년간 사용한 휴직 종류 및 기간, 횟수 등을 기재
해외 체류사실(□해당됨, □해당 없음)
① 체류자
해
7. 해외체류 여부
당
② 체류기간
개월
시
③ 체류목적
① 휴직의 목적 달성 가능성(□가능, □불가능)
② 휴직의 목적 외 사용 기간(□해당됨, □해당 없음)
(해당시) □ 1월 미만, □ 1월 이상~3월 미만, □ 3월 이상~6월
미만, □ 6월 이상~1년 미만, □ 1년 이상)
8. 휴직의 목적 외 사용 여부
③ 고의성(□해당됨, □해당 없음)
④ 사회통념상 허용가능성(□허용, □불허용)
⑤ 기타 휴직 목적에 현저히 위배(□해당됨, □해당 없음)
휴직기간 중 본인의 복무상황을 기재
9. 휴직자의 복무상황
※ 영리행위의 금지 등 휴직 목적을 위배하지 않고 휴직 목적달성에
충실히 임하는지 등에 대한 복무사항을 구체적으로 기재
년
월
일
휴직자 성명
(인)
행정지원처장 귀하

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